Beneficios de los pagos de gastos médicos basados en el valor de la atención prestada: en otras palabras, si mi salud no mejora, ¡no te pago!

Los diferentes tipos de “Modelos de Pago Alterno” difieren en términos de umbrales de rendimiento e incentivos de reembolso. Pero cada tipo comparte dos cosas importantes en común:

1. El reembolso se basa en el valor de la atención prestada en lugar del volumen, y
2. El reembolso requiere que los proveedores del servicio asuman más riesgos

Hay una variedad de modelos basados en el riesgo que colocan diferentes cantidades de riesgo en los participantes. Antes de continuar, primero respondamos qué es el pago basado en el riesgo.

¿Qué son los pagos basados en el riesgo en la atención médica?

Los modelos de pago basados en el riesgo tienen como objetivo responsabilizar a los proveedores de servicios de salud por una atención mejor y más eficiente. Este modelo también se denomina “contratos de servicio basados en el riesgo”. A los proveedores se les paga una tarifa por paciente y luego son responsables de tratar al paciente dentro de este presupuesto. Dependiendo del modelo, los proveedores pueden ser elegibles para bonificaciones adicionales basadas en el rendimiento de calidad.

En los modelos basados en el riesgo, los médicos son responsables de proporcionar atención de calidad al tiempo que evitan el exceso de readmisiones. Se espera que los centros de salud en donde estos trabajan apoyen a sus médicos con suministros y dispositivos útiles y de costo razonable. El objetivo es proporcionar atención de calidad mientras se mantiene por debajo del presupuesto para maximizar las ganancias. Si no se logra el presupuesto, el proveedor es responsable de pagar los gastos excesivos.

¿Cómo afectan los contratos basados en el riesgo a las finanzas hospitalarias y a la atención médica de los Estados Unidos?

Un estudio de proveedores de servicios de salud californianos encontró que cuanto más riesgo asume un hospital para un paciente, menores son los costos de atención y mejores son los resultados. Esto se debe a la rendición de cuentas. Cuando los proveedores asumen más riesgos financieros para un paciente, sus ganancias se vinculan directamente con la eficiencia del tratamiento.

Hay diferentes niveles de riesgo que un proveedor puede aceptar. Esto se llama riesgo compartido. El riesgo compartido es cuando dos o más partes interesadas acuerdan compartir el riesgo financiero cuando un paciente recibe atención. Este acuerdo puede ocurrir entre pagadores, proveedores o fabricantes. El riesgo compartido hace que la rendición de cuentas sea más aceptable al garantizar que la responsabilidad financiera no recaiga únicamente en el proveedor.

El objetivo final es compartir el riesgo financiero completo, o el verdadero riesgo.

Las dos caras del Riesgo financiero: riesgo positivo frente a riesgo negativo

Existen diferentes tipos de modelos de riesgo financiero en los que un proveedor puede participar. Existen modelos de solo riesgo positivo, modelos de solo riesgo negativo y modelos que combinan los dos.

El riesgo positivo significa que, si un proveedor puede tratar a un paciente por debajo del presupuesto, compartirá las ganancias con el pagador. Pero si el proveedor se excede en el presupuesto, no será penalizado.

El riesgo negativo es lo opuesto a esto. Si un proveedor excede el presupuesto durante el tratamiento, este es responsable de los gastos adicionales.

Los modelos que tienen riesgo tanto positivo como negativo se denominan modelos de riesgo de dos caras.

La mayoría de los proveedores prefieren inscribirse en modelos que favorecen el riesgo positivo exclusivamente. De hecho, de 2012 a 2016, el uso de modelos de riesgo unilaterales positivos creció un 261 por ciento. El uso de modelos de dos caras creció solo un 26 por ciento para ese mismo período.

Bajo los modelos de pago basados en el riesgo, el objetivo del proveedor es brindar a un paciente el nivel exacto de atención necesario, sin excesos. Los administradores de los centros de salud deben apoyar a sus médicos en esta misión sin dejar de hacer cumplir un presupuesto. Al mantener bajos los costos de atención, los proveedores pueden aumentar su margen de ganancia.
Lo que es más importante aquí, sin embargo, es cómo estos proveedores identifican las áreas problemáticas para mejorar el servicio.

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